病因
病因:常见的发病原因有:
1.咽后隙化脓性淋巴结炎 婴幼儿每侧咽后隙中有3~8个淋巴结,这些淋巴结接受鼻腔后部、鼻咽、口咽、咽鼓管及中耳、腮腺等区域的淋巴引流,故上呼吸道感染,如急性咽炎、扁桃体炎、鼻及鼻窦炎等,以及化脓性中耳炎、咽鼓管炎等,均可引起咽后隙化脓性淋巴结炎,最后形成脓肿。致病菌以链球菌与葡萄球菌为多见,卡他球菌、肺炎双球菌次之。另外,本病可并发于猩红热、麻疹、
流感等急性传染病。
2.
咽部异物及外伤 咽后壁异物刺入,或者外伤、手术等侵入性损害,消毒不严格时,可引起咽后隙的感染,多位于喉咽部。
3.耳部感染 中耳炎所并发的颞骨岩锥炎或
硬脑膜外脓肿,可经颅底破裂孔侵入咽后隙;贝佐尔德脓肿也可经咽旁隙穿入咽后隙形成咽后脓肿。
4.咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成寒性脓肿 颈椎结核形成的脓肿,早期在椎前间隙,晚期由椎前隙破入咽后间隙。而咽后隙淋巴结核形成的脓肿发生时即位于咽后隙。
另外,
咽旁脓肿可直接穿入咽后隙。全身脓毒血症时可在咽后隙出现转移性咽后脓肿,但极少见。
临床表现
临床表现:
1.急性型症状 发病较急,一般经2~3天即可形成脓肿。初起有畏寒、发热、咽痛、
吞咽困难、烦躁不安,婴幼儿多拒食或不愿吮乳,日益加重,说话不清,甚至呼吸困难呈张口呼吸。多呈急性病容。
2.慢性型症状 发病缓慢,病程长,症状隐匿。须经2~3周,甚至数月,脓肿始形成,方出现症状。多伴有结核病变,有慢性病容。
3.典型症状
(1)咽痛与
吞咽困难:婴儿表现为拒食,哺乳时因
吞咽困难,常将乳汁呛入鼻内,或吸入呼吸道引起剧烈呛咳,甚至发生窒息,由此,患儿多呈
脱水、衰弱状态。儿童与成人诉咽痛,且反射至耳部,吞咽时疼痛加重;异物外伤所致者,症状更严重,吞咽不下。慢性型者早期多无明显症状,脓肿增大后,有异物感及
吞咽困难症状。
(2)呼吸困难:视脓肿位置与大小而定。位于口咽部上方者,将软腭向前推移,使患者张口呼吸。如位置较低在喉咽部者,易出现吸气性呼吸困难。婴儿的喉部位置较高,故喉阻塞出现早,平卧时更为明显,因舌松弛后缩,更增加呼吸困难,患儿不能安眠,鼾声大,易惊醒。慢性脓肿发展得很大时,也可出现上述症状。
(3)语音不清:由于咽后壁炎症影响和咽部共鸣腔改变,患者发声说话、哭叫时,语音含糊不清,如口中含物说话,有时如小鸭鸣叫声。
(4)颈僵直,偏向患侧:为此病的特征,患者头多向前伸,偏向患侧,颈部僵直,转头时连身肩部和躯干一同转向,借以减轻疼痛和改善呼吸。颈椎结核性咽后脓肿因颈痛,更加限制头颈部转动,易误诊为固定性斜颈;这类患者起床和头离枕时疼痛加重,喜以手支头,减轻痛苦。
(5)发热:急性型多有高热、畏寒、烦躁不安,但已用抗生素者,体温多不高。有高热者,多在切开排脓后1~2天内迅速下降,如不下降,则有脓毒血症等并发症存在。慢性型者多有下午低热、夜间盗汗。
(6)颈淋巴结肿痛:颌下及颈部淋巴结不论急慢性型均有肿大疼痛。可在下颌角、胸锁乳突肌前后缘有肿胀压痛。若伴有牙关紧闭,应考虑脓肿有破入咽旁间隙的可能。
检查:病人呈急性病容,一般情况差,检查可见咽后壁一侧隆起,黏膜充血,脓肿较大者可将患侧腭咽弓及软腭向前推移。由外伤或异物引起的咽后脓肿,多位于喉咽,须用直接喉镜或间接喉镜检查才能发现,局部常有脓性或粘脓性分泌物,有时尚能查见异物。若为颈椎结核引起的脓肿,常位于咽后壁中央,黏膜色泽较淡。检查时,宜操作轻柔,以免患儿哭闹挣扎导致脓肿破裂,抽吸脓液时也须慎重。如发生意外,应速将患儿头部倒下,防止脓液流入气管,发生窒息或引起
吸入性肺炎。
另外,检查可发现患侧淋巴结肿大,压痛明显。
鉴别诊断
鉴别诊断:咽后脓肿需与下列疾病鉴别:
1.
扁桃体周脓肿 一侧咽痛,患侧腭舌弓上段及软腭明显红肿隆起,悬雍垂水肿,偏向健侧,常有张口困难。
2.急性喉炎、喉水肿、喉
白喉、喉异物 急起声嘶及喉源性呼吸困难是其共同特点,检查时喉部黏膜充血、水肿,或见伪膜和异物。
3.
咽旁脓肿 为咽旁隙的化脓性炎症,检查可见患侧咽侧壁隆起,充血。扁桃体及腭舌弓被推向中线,患侧颌下区及下颌角后方肿胀。
4.颌下隙的感染 可出现牙关紧闭及呼吸困难等症状。检查发现患侧下颌下三角区肿胀,口底隆起,舌部向上抬起,伸舌受限。
此外,咽后壁动脉瘤、神经鞘瘤、脊索瘤等可致咽后壁隆起,须仔细鉴别。
治疗
治疗:
1.急性型咽后脓肿 一经确诊,应及早切开排脓,患儿不需麻醉,成年病人可喷用2%
丁卡因(地卡因)数次即可。取仰卧头低位[图1(1)],以免切开后脓液沿咽后壁流入下呼吸道。用直接喉镜或麻醉喉镜将舌根压向口底,暴露咽后壁,看清脓肿部位,在脓肿最隆起处穿刺抽脓,如有脓液,应尽量抽吸[图1(2)]。然后于脓肿最隆起处和最低部位(接近喉咽一端)作一纵形切口[图1(3)],并用血管钳扩大切口,排出脓液并充分抽吸,以免下流。切开后不置引流条。若切开时脓液大量涌出吸引不及时,应将病人立即转身俯卧,便于吐出脓液,不致误吸。必要时,须行气管切开术,尤其对于切开排脓后仍有呼吸困难患者,更属必要。
手术中,使用直接喉镜或麻醉喉镜时,不可用力过猛,以免引起迷走神经反射,发生呼吸、心搏骤停。因而,对于不用任何麻醉的患者,术前应给予迷走神经抑制剂,如常用阿托品注射液。
术后需使用足量广谱抗生素控制感染。如脓液引流不畅,每日应扩张创口,排尽脓液,直至痊愈。
少数基层单位,不能切开排脓,可考虑抽脓治疗。有些病例经反复抽脓,也能痊愈。
对于位置过低,体积过大的脓肿,或有咽旁隙、颈动脉鞘、纵隔等处并发症者,有时须行颈外径路切开排脓术。一般多采用胸锁乳突肌后缘切口,可避免损伤颈部大血管及神经。
2.结核性咽后脓肿 除全身抗结核治疗外,可在口内穿刺抽脓,脓腔内注入0.25g
链霉素注射液,如脓肿再次形成,可同法处理。切忌在咽部切开排脓。
并发颈椎结核者,宜由骨科医师在治疗颈椎结核的同时,取颈侧切口行排脓术,由胸锁乳突肌后缘进入,切开后可置引流条。